מוצר/שירות	כמות	סכום
אמנות מחלחלת כמו מים	1	100
סה"כ:		100₪

שם מלא

כתובת מייל

טלפון

טקסט חופשי

כתובת

ת"ז/ח"פ

מספר כרטיס

תוקף

ספרות בגב הכרטיס (CVV)

ת"ז בעל/ת הכרטיס

אישור

לאחר האישור, יישלח אליך בדוא"ל מסמך חתום דיגיטלית ותועבר/י לדף סיכום.